工伤仲裁申请书范本

更新:2019-03-30 17:23:50 应届教育网

《工伤仲裁申请书范本》是有应届教育网(www.yjiedu.com)为你整理收集:

引言:因工伤待遇发生纠纷,根据具体情况的不同可以适用劳动争议仲裁、申请行政复议、提起行政诉讼和民事诉讼解决。接下来小编给各位读者分享两篇工伤仲裁申请书范本,欢迎大家参考借鉴。

  篇一:工伤仲裁申请书

  申请人:XX,男,19XX年8月12日生,汉族。

  工作单位:山西省XX县XX公司。用工性质:聘任制。

  住址:山西省XX县XX镇XX村.

  被申请人:山西省XX县XX公司

  地址:山西省XX县

  劳动仲裁请求事项:

  1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

  2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

  事实与理由:

  20XX年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经XX县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于20XX年1月经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

  由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

  此致

  XX县劳动仲裁委员会

  申请人:XXX

  时间:20XX年X月X日

  篇二:工伤仲裁申请书

  申请人:XXX,男,19XX年4月23日出生,汉族,住址:湖南省XX县XX镇XX村4组20号。

  被申请人:广州XXX物流有限公司

  住所地:广州市XX区XX路XX号XX房

  法定代表人:XXX

  仲裁请求:

  一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金XX250元(4500元/月×2.5个月);

  二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的XX个月(从20XX年9月至20XX年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×XX个月);

  三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);

  四、请求裁决被申请人向申请人支付20XX年1月4日至20XX年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;

  五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月×30%×12个月×10年);

  六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);

  七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月×75%×12个月×10年);

  八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);

  以上各项合计819198.59元。

  事实与理由:

  申请人XXX于20XX年8月入职被申请人广州XX物流有限公司,工作岗位是搬运工,月工资为4500元,但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。20XX年1月4日上午9点上班时,刘XX在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下,当时由120急救车接往XX大学附属第一医院黄埔院区治疗,经医院诊断为:一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用,被医院强行要求出院。申请人共住院147天,住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗,加强营养,需专人陪护。20XX年3月1日,申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20XX年7月29日,申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级,护理等级为四级,停工留薪期从20XX年1月4日起至20XX年7月4日止。

  基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定,为维护自己的合法权益,申请人特此提出上述仲裁请求,向贵仲裁委员会申请劳动仲裁,请求早日依法裁决。

  此致

  XX市XX区劳动争议仲裁委员会

  申请人:XXX

  时间:20XX年X月X日

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