关于工伤赔偿争议仲裁申请书

更新:2019-03-30 17:22:52 应届教育网

《关于工伤赔偿争议仲裁申请书》是有应届教育网(www.yjiedu.com)为你整理收集:

引言:工伤赔偿争议就是指在劳动者发生了工伤的情况之后与用人单位在进行赔偿环节的时候所产生争议和纠纷。接下来小编给各位读者分享两篇工伤赔偿争议仲裁申请书范本,欢迎大家参考借鉴。

  篇一:工伤赔偿争议仲裁申请书

  申请人:谢XX(又名谢X),男,汉族,19XX年9月21日出生,贵州省XX县人。住贵州省XX县XX镇人民政府旁。联系电话:187XXXXXX

  被申请人:贵州省XX县XX水泥厂。住所地:贵州省XX县XX村。

  法定代表人:王XX,该厂负责人。电话:138XXXXX

  仲裁请求:

  1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系,并由被申请人自用工之日起,至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资,以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);

  2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元,鉴定费1520元,交通费6520元,后续治疗费120000元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。

  事实及理由:

  申请人谢XX系被申请人XX县XX水泥厂的烧窑工人,双方未签订书面劳动合同,被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。20XX年2月8日上午9时许,申请人谢XX被临时安排到XX县XX水泥厂负责水泥煅烧工作,当晚21时许,谢XX在检查窑内水泥原料煅烧时,发生喷窑事故,造成谢XX被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处,伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗,被诊断为:1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度),面积22%;2、吸入性损伤(中重度),且仍需后续治疗。谢XX出院后,经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定,XX县人力资源和社会保障局于20XX年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定,被申请人不服于是向XX县人民法院提起行政诉讼,现该案已经毕节市中级人民法院终审审结,维持了劳动行政部门的工伤认定结论。20XX年7月30日,申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为:目前仍需后续治疗费用12万元。20XX年9月14日,经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为:伤残二级。

  申请人在住院治疗期间,被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用,对其他费用未作赔偿,也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利,为此,依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定,依据《工伤保险条例》第30条、33条,35条,贵州省劳动和社会保障厅,省经济贸易委员会,省总工会黔劳社厅发(20XX)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定,原告特提起诉讼。

  此呈:XX县劳动争议仲裁委员会

  申请人:谢XX

  20XX年5月12日

  篇二:工伤赔偿争议仲裁申请书

  申请人:杨XX,男,汉族,19XX年2月2日出生,驾驶员,身份证号:320703198XXXXXXXXX,住XX区XX乡XX村XX组X号,

  被申请人:XXXXXX建材有限公司,住XX市XX工业区XX路X号 。

  法定代表人:徐XX。

  请求事项:

  1、请求被申请人为申请人补办20XX年3月至劳动终止日的社会保险。

  2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

  事实与理由:

  申请人于20XX年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,20XX年4月XX日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏GXXXX号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏GXXXX号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤,后申请人被送到解放军一四九医院治疗,期间花费医疗费等费用近60000元,被一四九医院诊断为:右股骨干骨折,右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活,需要专人照料日常生活,至今腿脚还行动不便,病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定,市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20XX]第499号工伤认定决定书,认定申请人受伤部位及伤情为工伤,20XX年5月17日XX市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20XX】578号劳动能力鉴定结论通知书,认定申请人为八级伤残。

  由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜,致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇,为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜,可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上,被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益,为了维护申请人的合法权益,依据我国法律的相关规定,特向贵委提起仲裁申请,请求支持申请人的全部请求

  此致

  XX市劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:杨XX

  20XX年X月X日

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